格安コース 申込みフォーム

「ホームページからお申込み限定 格安コース」のお申込みの方は下記のフォームにご記入ください。
または、電話および FAX の申込みも可能です。この場合は「インターネットで見た」とお伝えください。
電話：０１２０−０４０−３５２　FAX：０１２０−０４２−３５２

申込人のお名前 　 男性 女性
フリガナ
生年月日
郵便番号
住　所
電話番号
E-Mail
(確認のため、もう一度入力してください)
故人のお名前 　 男性 女性
フリガナ
生年月日
死亡年月日 　年齢
住　所
申込人との関係
散骨希望日 第一希望年月日　
第二希望年月日　
分骨の有無 全部散骨　一部はお墓に　 一部は手元に
分骨容器： 有り　 無し　 必要
希望の音楽 第一希望　第二希望
（好みのジャンル）
希望の献花 好みの花　好みの色　嫌いな花
希望の献酒等 日本酒　ビール　ワイン　焼酎　お茶　コーヒー
上記以外：希望の献酒等（ ）
申込内容 委託散骨格安コース
チャーター
散骨申込の
方のみ		 散骨希望
場所		 相模湾　三浦海岸沖　城ケ島沖　 その他（ ）
参加人数 人（宗教家は人数に含まれます）
備　　考

  

海洋自然葬（散骨）の風